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病理科医师看快速现场评价

发布日期:2019/8/5 10:43:46 文章来源:中华结核和呼吸杂志,2018,41(6) : 504-506 作者: 点击次数:57

[导读] 文章来源:中华结核和呼吸杂志,2018,41(6) : 504-506;作者:蔡国平 美国耶鲁大学医学院病理学系

快速现场评价(rapid on-site evaluation,ROSE)是指在细针穿刺或组织活检操作过程中,通过对标本进行实时的细胞形态学分析,旨在提高活检诊断效率的一种临床实践方法。ROSE检查具有很强的时效性,其检查结果能对活检过程产生直接的影响。

一、为什么要做ROSE检查

大量的临床研究结果表明,在穿刺或组织活检过程中开展ROSE检查有助于提高诊断率及诊断的准确性[1,2]。在呼吸系统,ROSE广泛应用于经支气管或经胸壁对肺部病变及纵隔淋巴结进行的细针穿刺活检[3,4,5,6,7,8,9,10]。对包括肺部病变在内的组织活检通过印片进行ROSE检查,也有助于提高组织活检的诊断率[11]。

许多关于ROSE的观察性研究着重于评估ROSE对细针穿刺标本合格率,穿刺次数,诊断率及重复穿刺检查的影响;也有研究涉及并发症的发生率,是否会影响穿刺部位的选择以及是否需要有后续的组织活检等方面。最近的系统性文献回顾研究及荟萃分析结果表明,ROSE检查在总体上可以将穿刺标本的合格率提高12%,但其受益程度与活检的病变部位及活检操作者的经验技能相关[12]。不少研究结果表明ROSE检查可以减少诊断所需的进针次数[13,14,15]。Schmidt等[15]采用数学模型方法评估ROSE的作用,结果发现穿刺时做ROSE检查可以减少到达标本合格所需的进针次数。ROSE检查还能避免不必要的多处病变部位穿刺[16]。比如患者有肺部占位性病变并伴有气管隆突下淋巴结肿大,ROSE检查在确认活检的隆突下淋巴结有转移性肿瘤累及后,一般不会再对肺部病变进行穿刺。ROSE检查还有助于减少细针穿刺后再进行组织活检的几率,从而降低并发症的危险性[17,18]。因为ROSE能提高穿刺的诊断率,减少了重复活检的可能性,从而降低患者的整体医疗费用[2,16,19,20]。此外,ROSE的益处也在一些随机临床试验中得到证实[17,21,22]。Oki等[22]在进行经支气管超声内镜活检时比较ROSE的作用,发现ROSE检查可以降低穿刺的次数(ROSE组平均2.2次而非ROSE组平均3.1次);并且大大减少了需要后续组织活检的几率(从57%减少到11%)。

但是,也有一些临床试验表明ROSE并不能直接提高活检的诊断率,特别是超声支气管镜定位下的穿刺活检[23,24,25]。尽管如此,Madan等[25]的研究结果表明在常规支气管下穿刺,ROSE还能够帮助提高标本的合格率,从而提高总体的诊断率。Yarmus等[24]的研究发现ROSE没有提高穿刺活检的诊断率,但可以减少后续的组织活检,从而降低经支气管镜活检所带来的并发症。最近,世界支气管和介入肺脏病学联盟在常规支气管镜及超声支气管内镜下细针穿刺的指南中指出,尽管ROSE的作用还待更多的临床试验来证实,但ROSE的结果会对穿刺操作本身产生影响,包括穿刺标本的分流处理及是否进行其他部位的活检检查,因此专家们的共识还是推荐ROSE检查[26]。

需要指出的是,在个体化治疗及精准医学日益融入常规医疗服务的今天,活检取到的标本不再仅仅是用于疾病的诊断,还需要用来做分子标志物的检查,从而为选择恰当的临床治疗提供指导帮助。因此,对活检标本是否合格的判断还要考虑到是否有足够的标本量来做其他辅助检查包括分子病理检测。开展ROSE显然有助于确保这一目标的实现[26,27,28,29,30]。最近的一项随机临床试验也证实了ROSE在这一领域的作用,保证穿刺标本在诊断外还能满足分子检测的需求,从而避免不必要的重复活检[31]。

二、ROSE检查时做什么

肺部相关的疾病可累及肺外周或中央/近肺门区,也可累及肺门和纵隔淋巴结,这些部位的病变可以分别由CT定位下经胸壁穿刺和支气管镜引导下穿刺来完成。细针穿刺的标本可以制成涂片,而组织活检标本可以组织印片的方式,通过快速染色(通常使用Diff-Quik染色)来进行ROSE检查。为了保证时效性以及便与活检操作医师的交流,ROSE检查应该在支气管镜或CT室内进行。

ROSE检查首先是要确定活检标本的质量,以保证活检能达到明确诊断的目的。活检取材需要分多次进行,直到取到满意的标本。ROSE检查的结果反馈对活检操作本身有重要的指导作用,比如调整进针及取材的位置,选择穿刺针的大小,以及决定细针穿刺时是否使用负压等。在多次细针穿刺ROSE检查仍不合格时,其结果也可能被用来决定是否进行后续组织活检的因素之一[17,18,24]。

对标本进行合理的分流处理是保障对活检做出准确病理诊断的重要步骤[6,26]。对于ROSE判读可能为感染性(如结核,真菌等)病变时,应将部分标本送微生物培养检查。在确立肿瘤的诊断过程中,不同类型的肿瘤对辅助检查的依赖性也不一致。角化性鳞状细胞癌、错构瘤等肿瘤的诊断主要靠细胞形态学分析来做出诊断;对于这些肿瘤来说,有高质量的涂片对诊断至关重要。另外一些肿瘤的诊断对辅助检查的依赖性较大,如小细胞癌和转移性肿瘤;在ROSE检查怀疑是这类肿瘤的,要尽量多保留标本以便制作细胞蜡块,用作免疫组织化学检查。流式细胞仪检查对淋巴系统的肿瘤特别是B细胞淋巴瘤的诊断及其分类意义重大;在ROSE检查时怀疑为淋巴系统肿瘤时,应将部分标本保存在RPMI细胞保存液中,以便进行流式细胞仪检查[32,33]。需要特别指出的是,分子靶向治疗和免疫治疗在肺癌治疗中的地位日显重要,应该尽量节省标本以便做相关标志物的检查[27,30]。因此,在ROSE检查时只需要做出肺部肿瘤的大致分类,如淋巴瘤,小细胞癌,或非小细胞癌等。至于非小细胞癌为鳞状细胞癌还是腺癌没有必要勉强作出ROSE的判读,一是由于分化较差的鳞状细胞癌和腺癌在细胞形态学上有交叉重迭,单凭细胞形态学有可能造成误判;二是在强调现场判读时有可能需要制作更多的涂片而浪费标本资源。

ROSE检查的第三个功能是提供初步的病理诊断意见。提供初步诊断意见的原则是尽可能给予明确的诊断,但对于不是很确定的病例不要做过度的解读,以免造成假阳性。在活检现场做出的初步诊断,特别是恶性肿瘤的诊断可以帮助临床医师尽早给患者安排相应的检查,以便作出整体的评估,尽早确立治疗方案。在得到初步诊断结果后,做活检的医师还可据此来决定是否对其他靶向目标进行穿刺活检。如患者有一肺右上叶的肿块并伴有气管隆突下淋巴结肿大时,隆突下淋巴结穿刺的结果会影响到是否对肺部的病变进行活检[17,18,24]。另外,尽早提供活检的结果也有助于减轻患者在等待检查结果中的焦虑心情。

三、应该由谁来做ROSE检查

鉴于ROSE检查过程中需要涉及不少的细胞病理专业知识,原则上应该由细胞病理专业医师或有细胞病理专业培训的其他病理科医师来做。在一些单位目前还无法由病理科医师来进行ROSE检查时,可以由经过培训的临床医师来替代。肺科医师经过培训后,在ROSE对标本合格性的判读上与细胞病理专科医师有非常高的一致性;在初步诊断上也接近病理专科医师的判读[34,35]。在美国,经过专职培训的细胞学筛查员也可以担任ROSE检查的部分工作,特别是对标本合格性进行评估的工作[36]。

尽管临床医师来做ROSE可以满足对标本合格性的判读,但可能面临以下问题:(1)造成肺部或淋巴结病变的病因很多,在对病变的性质及类型判读中可能会遇到各种各样诊断上的困难和陷阱[37]。如对这些可能出现的问题缺乏充分的认识,就有可能造成ROSE的误判。比如把非何杰金淋巴瘤误判为小细胞癌,影响到标本的有效分流,最终无法对淋巴瘤进行正确的诊断及分类。又如把在黏液背景上的反应性支气管上皮细胞误判为黏液性腺癌,过早地停止操作,就可能造成活检的失败。(2)提供初步病理诊断是ROSE检查的内容之一,有可能对活检操作过程及后续的临床处理产生重要的影响。其作用有些类似于手术过程中的冰冻切片,一般需由有资质的病理医师来做出这样的初步诊断。(3)怎么对ROSE检查进行收费?在美国ROSE属于病理检查项目,有专门的收费项目来收费。目前国内尚无统一的收费标准及归类,在越来越多的医院开展这一项目检查时,收费的问题应当引起医疗监管相关部门的重视。

在病理医师无法到现场做评估,临床医师也无相关经验时,ROSE检查也可以通过设立远程平台来进行。远程评估需要有经过一定训练的人员在现场制作标本涂片或印片,染色,并负责将涂片放置在显微镜下,病理医师通过实时图像对标本进行评估,并将结果实时反馈给活检的操作者。为了保证评估的时效性和完整性,远程评估不宜采用先采图再传输图片的方式进行。有临床研究表明,通过远程方式做ROSE评估所得到的诊断准确性与传统方法非常相近[38,39]。

总之,ROSE检查对提高肺部及纵隔淋巴结病变活检的诊断率有一定的作用,还有助于对活检标本进行有效的分流并能提供初步的病理诊断意见。但是,ROSE检查的这些益处可能会受到多种因素的影响,开展这一项目检查的单位应根据各单位的实际情况,在选择患者及实施方式上作相应的调整,使ROSE检查的效益最大化。

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