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「临床干货」胆道肿瘤的临床病理特点和影像学评估

发布日期:2016/11/29 21:54:35 文章来源:医脉通 作者: 点击次数:1441

胆囊癌最常见的症状是右上腹疼痛,类似更为常见的胆道或非胆道的功能紊乱。体重减轻、黄疸及腹部包块相对少见。不幸的是,这种非特异性的症状和体征经常会导致诊断的延误。特异的症状通常只有侵犯或阻塞周围结构时才会出现。


病理分期的临床意义

胆道恶性肿瘤的精确病理分期对于患者预后的评估及治疗试验结果的比较都非常重要。美国癌症协会胆囊癌分期见:胆囊癌TNM分期图文解析。这个分期基于TNM分期,考虑了原发肿瘤的程度(T),有无区域淋巴结侵犯(N),有无远处转移疾病(M)。


胆囊癌在确诊时有10%的患者肿瘤局限在胆囊壁,59%有肝脏侵犯,45%有淋巴结侵犯,35%有肝总管侵犯,42%有周围神经侵犯,45%有其他脏器侵犯。肝脏和其他血行转移分别为34%和20%。


胆囊的治疗和总体预后在很大程度上依赖于肿瘤的分期。


对于Ⅰ期的肿瘤,只需要单纯的胆囊切除术。然而不幸的是,局限于胆囊黏膜的肿瘤只占所有胆囊癌的5%。


Ⅱ期肿瘤需要做“扩大胆囊切除术”,即切除胆囊床段的肝脏和所有肝门、胰后、腹腔等区域淋巴结。Ⅱ期肿瘤约占所有胆囊癌的10%,扩大胆囊切除术可将生存率从单纯胆囊切除的30%~40%升高到70%~85%。而且扩大胆囊切除术的并发症和死亡率都很低。


Ⅲ、Ⅳ期肿瘤已不适合手术,治疗方式主要是化疗和(或)放疗。


肝内外胆管解剖


胆囊癌影像学评估

B超、CT和MRI均用于胆囊癌的诊断。其中任何一项检查都可以发现胆囊肿瘤及肿瘤有无肝脏和周围脏器,如结肠、十二指肠、肝外胆管等侵犯及有无肝动脉和门静脉侵犯。


B超

对于有胆道症状的患者首次评估通常应该包括右上腹B超。早期胆囊癌的表现可以是不伴声影的固定肿块或伴有胆囊壁局部增厚的填满胆囊腔的复合肿块。通常早期癌和胆囊炎很难区分,因为胆囊壁增厚是二者共同的表现。如果肿瘤已处于晚期,B超会发现胆囊和肝脏之间的的界面消失,而这提示肝脏受累。


B超还会发现诸如胆石症、瓷胆囊、侵犯周围结构、肝转移、血管侵犯、胆道扩张、腺病和腹水。


大多数患者在确诊时已是晚期,B超敏感性为85%,诊断准确性为80%,但是在诊断淋巴结侵犯和疾病分期中,B超存在局限性。


CT

CT扫描在术前分期中经常用到。它可以评估原发肿瘤,邻近肝脏和(或)周围结构、区域淋巴结受累情况,以及有无肝脏或腹腔的远处转移。胆囊癌可以通过如下表现得到诊断:息肉样肿块突入胆囊腔或完全填满胆囊、局灶或弥漫性胆囊壁增厚。


另一个常见的表现是胆囊窝处发现肿块而胆囊本身却难以辨认。肿瘤由于存在坏死使其影像学表现为密度不均。双相螺旋CT研究可发现在动脉相出现周边或不均匀强化。当发现结石时,可见它们被肿块包绕,大多数病例,至少可见部分受侵的胆囊。


腹部CT显示胆囊癌广泛侵犯肝脏


受侵的区域淋巴结通常前后直径大于1cm,静脉内注射对比剂后出现环形、不均匀强化。尽管CT不能确定受肿瘤侵犯的所有区域淋巴结的位置,但CT中淋巴结的大小和强化特点对于预测阳性淋巴结转移很有用。


胆管侵犯既可以通过肿瘤沿肝十二指肠韧带直接扩散,也可以通过肝门淋巴结转移压迫所致。腹腔CT通过显示胆管扩张来测出胆管受累,不过当胆管病变较小无胆管扩张时,可能会出现假阴性。


十二指肠、结肠及胰头的受侵情况也应探明以便制定治疗计划。


但即使是高分辨力的螺旋CT也可能发现不了腹膜癌及小于0.5cm的肝转移。有关CT在胆囊癌分期中的作用的研究较少。


MRI

MRI提供的信息量与高质量的CT相似。胆囊癌在MRI上的表现为T1低于肝脏或等肝脏密度肿块或胆囊壁增厚,在T2高密度及边界不清。对于侵犯邻近脏器的和淋巴结转移的评估需要造影剂注射2分钟后联合强化抑脂T2和动脉期T1加权像及平衡期抑脂T1。


在早期T1看到的肿瘤和肝实质不规则的界面有助于肿瘤范围的评估。与CT一样,当淋巴结直径大于1cm,出现环形或不均匀强化时,可检测出转移。


造影

内镜逆行胆管造影(ERC)或经皮肝穿胆管造影(PTC)对于出现黄疸的胆囊癌的分期也可能有用。典型表现是肝总管出现较长狭窄。仅这一个发现就可能意味着胆囊癌转移或血管包绕等晚期肿瘤。


如果影像学认为有手术切除的可能性,那么术前则不必要进组织学诊断。相反,如果存在肝脏或腹膜转移或包绕门静主干、肝总动脉或广泛肝脏受累无法手术切除时,则建议通过B超、CT引导经皮穿刺活检或在支架放置过程中进活检,取得组织诊断。


在一些患者中,内镜超声结合细针刺活检和细胞学可建立诊断,并且可判断出淋巴结转移或血管为肿瘤包绕。但并不推荐常规内镜超声。胆囊癌分期中PET甚至PET/CT并没有证明比CT或MRI更精确。同样,常规应用胸部CT和骨扫描价值不大。


在胆囊癌较大的患者,应该用腹腔镜进行分期,不仅可以得到组织学诊断,还可以避免不必要的开腹探查。


胆管癌的Bismuth分型

胆管癌可以出现在肝内或肝外胆管的任何地方。胆管癌几乎总是表现为无痛性黄疸,因此,任何出现梗阻性黄疸时都要考虑该病的可能性。胆管癌的诊断和治疗在很大程度取决于肿瘤的位置,因此将胆管癌最好划分为三个主要的解剖群:①肝内;②肝门;③远端。


肝管分叉处是最易发生胆管癌的地方,约60%〜80%的胆管癌都是肝门胆管癌。


◆1965年,Klastkin等报道了13例肝门胆管癌,因后肝门胆管癌又叫“Klastkin肿瘤”。

◆Bismuth和Corleete根据胆管侵犯的范围对肝门胆管癌又进一步细分。


在这个系统中,Ⅰ型肿瘤局限于肝总管,Ⅱ型肿瘤侵犯肝管分叉处,包括左右肝管主干。Ⅲa型和Ⅲb型是肿瘤分别侵犯了肝内的右或左的二级肝管,Ⅳ型是肿瘤侵犯了肝内的右和左双侧的二级肝管。


肝周胆管癌Bismuth分型


远端胆管癌发病率在胆管癌中位居第二。治疗方法通常与胰腺癌相同,即行胰十二指肠切除术。单纯的肝内胆管癌少见,治疗方法如同肝细胞癌,即行肝切除术。切缘阴性对于远期生存是至关重要的因素。

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