胃食管反流病的病理诊断问题
胃食管反流病的病理诊断问题
张祥宏1
河北医科大学附属第二医院病理科

胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)是指胃内容物反流入食管,引起不适症状和(或)并发症的一种疾病(A condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.引自 The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900–1920 )。
1934年,美国胃肠病学家 Winkelstein首次将烧心症状与反流导致的食管炎联系起来,从而逐渐建立了胃食管反流病 (GERD)这一概念。GERD是一种严重危害人类健康临床常见疾病,欧美国家GERD发生率达到10-20%,亚洲各国人群GERD的发生率也达到2.95-10.5%。
一 GERD分类(或称作GERD相关疾病)
GERD可分为糜烂性食管炎(Erosive esophagitis, EE)、非糜烂性反流病(Non-erosive Reflux Disease, NERD)和Barrett食管(Barrett’s esophagus, BE)三种类型。也可称作GERD相关疾病。GERD的三种类型相对独立,相互之间不转化少转化,但有些学者则认为这三者之间可能有相关性。
二 GERD 的诊断
由于本病具有明显的异质性,不同检查结果往往相互矛盾,且各种检查结果的关系不太固定,需要综合症状、内镜检查、pH监测和组织学等各种检查结果做出诊断。各种检查结果中内镜检查特异性最高(90-95%),可以作为参照标准,临床症状诊断敏感性达到 55%、pH监测的特异性为85-90%,敏感性为60%;诊断学治疗的敏感性78%,特异性54%,病理学检查依据不同组织学表现,其敏感性和特异性有一定差异。
2006~2007年,中华医学会消化病学分会和消化病学分会动力学组根据Montreal定义,参考美国等国家和地区有关 GERD的诊断、治疗共识,结合中国国情,讨论制定了中国 GERD共识意见及 GERD治疗的共识意见。中国共识中对GERD的诊断基本措施包括症状群、内镜检查发现食管黏膜破损、质子泵抑制剂(PPI)的诊断性治疗、胃食管反流证据的检查、食管测压、食管胆汁反流测定和其它(超微结构、无线PH测定)。值得注意的是在中国共识中没有提及病理学检查及组织学发现的问题。
三GERD的病理变化
GERD时食管的病理变化主要是食管粘膜的酸性损伤和粘膜愈复过程,不是GERD特异的,最终诊断必须与临床结合。除糜烂性食管炎外(食管粘膜上皮坏死、炎症细胞浸润、粘膜糜烂及溃疡形成),GERD病理变化主要包括基底细胞增生(Basal Cell Hyperplasia)、固有膜乳头延长(Papilla Elongation)、炎症(Inflammation )和上皮细胞间隙扩张 (Dilation of Intracelluar Spaces, DIS)。本文主要对非糜烂性返流病的病理变化进行简单总结。
1 基底细胞增生
在能够显示食管粘膜上皮全层、切面方向正确的情况下,正常食管鳞状上皮基底细胞层不超过鳞状上皮全层厚度的15%,如果超出即可认为是基底细胞增生,基底细胞层上限确定的标准是细胞核间距大于核的直径处。基底细胞层厚度的确定应当避开血管乳头处。
2固有膜乳头延长
正常食管粘膜固有膜乳头基底到上皮表面的距离不超过上皮厚度三分之二, 如果超过三分之二即为固有膜乳头延长。
3 炎症
主要为鳞状上皮上皮内的炎症细胞浸润,浸润的炎症细胞主要为嗜酸性粒细胞、中性粒细胞和淋巴细胞。嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润的敏感性都比较差,其中嗜酸性粒细胞浸润需要与嗜酸细胞食管炎、感染和药物食管炎进行鉴别,而中性粒细胞浸润与粘膜糜烂、溃疡均为重度GERD的表现,需要除外感染和药物性食管炎。
4上皮细胞间隙扩张
在糜烂性和非糜烂性食管炎中均可见到,表现为鳞状细胞紧密连接丧失,出现泡状或梯状机构。
四Barrett食管诊断的分歧与共识
1 Barrett食管的定义
食管远端粘膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代。
2 Barrett食管的经典诊断标准
只有食管远端化生柱状上皮存在肠上皮化生时才能诊断。
3 Montreal Definition
只要食管远端鳞状上皮被柱状上皮取代,即可诊断。
4 中国共识意见
以食管远端存在柱状上皮化生作为诊断标准,但必须详细注明组织学类型和是否存在肠上皮化生。
5 Barrett食管的常用分型
5.1 按化生柱状上皮长度分类
分为长段和短段Barrett食管。 长段Barrett食管(LSBE) :化生柱状上皮累及食管全周,且≥3cm; 短段Barrett食管(SSBE): 化生柱状上皮未累及食管全周/虽累及全周,但<3cm。
5.1按内镜下形态分类 分为全周型(锯齿状)、舌型和岛状。
6 Barrett食管的异型增生
6.1 低度异型增生(low grade dysplasia,LGD)
由较多小而圆的腺管组成, 腺上皮细胞拉长,细胞核染色质浓染,核呈假复层排列,黏液分泌很少或不分泌,增生的细胞可扩展至黏膜表面。
6.2 高度异型增生(high grade dysplasia,HGD)
腺管形态不规则,呈分支或折叠状,有些区域失去极性, 胞核大、不规则、簇状排列,核膜增厚,核仁明显, 间质无浸润。
五 小结
GERD是一种严重危害人类健康临床常见疾病,其诊断需要综合症状、内镜检查、pH监测和组织学等各种检查结果。除糜烂性食管炎外,GERD病理变化主要包括食管粘膜鳞状上皮基底细胞增生、固有膜乳头延长、炎症和上皮细胞间隙扩张等,虽然这些变化均不是GERD特有的特异性病变,但食管病理组织学的变化对GERD,特别是NERD的诊断具有重要的参考价值。目前,国内消化界临床专家对GERD的认识在不断提高,但病理学界对GERD的认识不足,从事GERD研究的人很少,病理医师对临床专家提出的中国共识意见知晓率很低。因此建议,临床医师应当重视病理医师在GERD诊断治疗中的作用,病理医师应当积极开展GERD的研究工作,临床病理密切协作,提高我国GERD的诊断治疗水平。

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